Кюретаж открытый, закрытый

В стоматологии выделяют 2 техники кюретажа: 

• закрытый: методика оптимальна при пародонтите легкой степени (каналы неглубокие, до 4 мм;
• открытый: более сложная процедура, показана при среднем и тяжелом течении пародонтита (глубина карманов при этом более 4 мм).

Открытая техника требует хороших практических навыков от врача, поскольку во время вмешательства десна будет отслаиваться от кости вокруг зубов. Кроме этого, существует радикальный вариант открытой методики — «лоскутная операция».

Причиной для проведения процедуры являются такие патсостояния, как:

• хронический генерализованный пародонтит;
• локализованная форма.

В обоих ситуациях вдоль корневой поверхности зубов возникают пародонтальные карманы, их появление связано с процессами разрушения зубодесневого прикрепления. 
Классическое разрушение при хроническом генерализованном пародонтите развивается на фоне нерегулярной гигиены, в результате чего вокруг шеек зубных единиц скапливается мягкий микробный налет и плотные зубные камни. Микроорганизмы, находящиеся в составе отложений, запускают воспалительные реакции в десне, что вызывает на начальной стадии отек и гиперемию десны, а также ее кровоточивость при контакте с зубной щеткой. Уже на этом этапе начинается постепенное разрушение прикрепления, процесс сопровождается образованием пародонтальных каналов. 

Если глубина карманов не более 4 мм, в клинике есть экспертное оборудование и врач-пародонтолог обладает всеми необходимыми навыками, то остановить прогрессирование пародонтита все же можно. Самую большую сложность в этой ситуации будет представлять удаление поддесневых отложений из карманов, что крайне сложно сделать даже при их незначительной глубине, поскольку работа проводится «вслепую». 
При глубине пародонтальных каналов более 4 мм и наличия в них грануляционной ткани, можно говорить о необратимости процесса. Применение противовоспалительных средств, облучение десны лазером будет малоэффективным по двум основным причинам:

1. Невозможность полной ликвидации отложений в карманах: врач работает лазером «вслепую», не видя четкой картины происходящих процессов в глубине карманов, поэтому часть отложений неизбежно сохраняется.
2. Даже после удаления отложений и курса противовоспалительной терапии, в глубоких карманах существуют благоприятные условия для развития инфекции с последующим прогрессированием пародонтита. Связано это с тем, что в карманах присутствует грануляционная ткань и без ее хирургического удаления нельзя остановить процессы разрушения ткани кости рядом с зубом.

Следовательно, удаление поддесневых отложений и грануляции в карманах небольшой глубины можно выполнить ультразвуковой чисткой и методом закрытого кюретажа, а вот в глубоких карманах — только открытым способом или лоскутной операцией.

Ключевая цель — ликвидировать грануляции из карманов и окончательно убрать все поддесневые отложения. Среди минусов процедуры можно отметить отсутствие визуального контроля корневой поверхности и пародонтальных карманов.

Манипуляция проводится под сопровождением местной анестезии. Визуальный контроль затрудняется кровотечением, вызванным выскабливанием десны кюретом. В конце операции поле обрабатывается антисептическим раствором, далее накладывается десневая повязка. 
Методика эффективна при легком течении парадонтита, когда глубина карманов не более 4 мм, при более тяжелом процессе можно временно улучшить состояние за счет снижения объема грануляционной ткани. Иногда процедура проводится в роли подготовительного этапа перед открытым методом или лоскутной операцией.

Чаще всего техника закрытого кюретажа применяется в клиниках, где отсутствует узкоспециализированный хирург-пародонтолог и вмешательство выполняется рядовым стоматологом-терапевтом. 

Основные цели операции — удалить поддесневые отложения без остатка, ликвидировать воспалительную грануляционную ткань, аннулировать пародонтальные карманы, стимулировать регенерацию костной ткани (достигается за счет имплантации в костные дефекты синтетических материалов).

Этапы открытого кюретажа

Перед началом операции обязательно осуществляется полная подготовка — убираются зубные отложения, назначается противовоспалительная терапии, при необходимости выполняется шинирование подвижных зубов. Непосредственно само вмешательство происходит под местной анестезией и на фоне приема антибиотиков. Этапы следующие:

• разрез и отслойка лоскутов: разрезы десны наносятся вокруг шеек зубов, затем поочередно отслаиваются с двух сторон слизисто-надкостные лоскуты;
• удаление грануляций: ликвидация грануляции происходит при помощи острых кюрет (в комплексе с лазером или скейлером). Грануляционная ткань размягчается и легко поддается выскабливанию из всех зазоров и лакун, кроме этого полируется поверхность корня с очищением ее от некротизированного цемента. После этого проводится антисептическая обработка рабочей зоны и химическая модификация корневой поверхности зуба, например, суспензией тетрациклина;
• подсадка кости: костные дефекты заполняются материалом и по возможности прикрываются мембранами. Эта подсадка эффективна именно при глубоких пародонтальных каналах, при наличии вертикальной резорбции ткани кости;
• наложение швов: они накладываются в зоне межзубных сосочков, после завершения процедуры поверхность защищается десневой повязкой. 

Снимаются швы обычно через 10 дней после вмешательства.

Это методика позволяет не только ликвидировать поддесневые отложения и грануляцию, но и аннулировать пародонтальные каналы, а в некоторых ситуациях — восстановить объем кости. 
Основное отличие лоскутной операции от метода открытого кюретажа состоит в том, что в ходе ее проведения разрез наносится на 1-1,5 мм от края десны, в дальнейшем отграниченная полоска удаляется. В результате появляется возможность уменьшить размер лоскутов, поскольку при удалении значительного объема грануляции будет излишек десны. Подлежащего объема тканей просто не будет хватать, чтобы закрыть десну до шеек зубов, достигается частичное обнажение корней зубных единиц, но при этом пародонтальные карманы будут отсутствовать. Это ключевой момент в прекращении дальнейшего прогрессировании пародонтита.